MAPA DE SOBRECARGA TÓXICA
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Qual o seu gênero?
Feminino
Masculino
Qual a sua idade?
Escolha UMA opção:
25-30 anos
31-35 anos
36-40 anos
41-45 anos
46-50 anos
51-55 anos
56+ anos
Como você descreveria seu peso atual?
Escolha UMA opção:
Estou no peso ideal
Estou alguns quilos acima (ate 5kg)
Preciso perder entre 5-10kg
Preciso perder entre 10-20kg
Preciso perder mais de 20kg
Estou abaixo do peso
Quais desses sintomas você sente com frequência?
Marque TODAS que se aplicam:
Cansaço crônico (mesmo dormindo bem)
Inchaço frequente (rosto, barriga, pernas)
Dificuldade de emagrecer
TPM intensa (irritabilidade, dor, inchaço)
Queda de cabelo
Pele ruim (acne, manchas, ressecamento)
Baixa libido
Ansiedade frequente
Dificuldade de concentração / nevoa mental
Dores de cabeça frequentes
Nenhum desses
Qual seu nível de ENERGIA ao acordar?
Escolha UMA opção:
Péssimo (0-2) - Acordo destruida, sem força pra nada
Ruim (3-4) - Acordo cansada, demoro pra funcionar
Medio (5-6) - Acordo mais ou menos, não é o ideal
Bom (7-8) - Acordo relativamente bem
Ótimo (9-10) - Acordo cheia de energia e disposição
Com que frequência você se sente INCHADA?
Escolha UMA opção:
Nunca ou raramente
As vezes (1-2x por semana)
Frequentemente (3-5x por semana)
Sempre (todos os dias)
Você sente que seu corpo NÃO RESPONDE mais como antes?
Escolha UMA opção:
Sim, claramente não responde mais
Um pouco, as vezes parece travado
Não, meu corpo ainda responde normalmente
Como esta a qualidade do seu SONO?
Escolha UMA opção:
Durmo bem e acordo descansada
Durmo bem mas acordo cansada
Tenho dificuldade para pegar no sono
Acordo varias vezes durante a noite
Tenho insônia frequente
Durmo poucas horas (menos de 6h)
Por quantos anos você tomou ou toma ANTICONCEPCIONAL?
Escolha UMA opção:
Nunca tomei
Menos de 2 anos
2 a 5 anos
5 a 10 anos
Mais de 10 anos
Ainda tomo atualmente
Com que frequência você tomou ANTIBIOTICOS na vida?
Escolha UMA opção:
Raramente (1-2 vezes na vida)
Algumas vezes (3-5 vezes)
Frequentemente (6-10 vezes)
Muitas vezes (mais de 10 vezes)
Não sei / Não lembro
Você toma ou ja tomou MEDICAMENTO DE USO CONTINUO?
Escolha UMA opção:
Não, nunca tomei
Sim, para pressão alta
Sim, para tireoide
Sim, para diabetes
Sim, para colesterol
Sim, antidepressivo ou ansiolitico
Sim, antiinflamatorio frequente
Sim, omeprazol ou protetor gastrico
Sim, outro tipo de medicamento
Sim, mais de um tipo
Como está o funcionamento do seu INTESTINO?
Escolha UMA opção:
Funciona todos os dias (1-2x ao dia)
Funciona quase todos os dias
Funciona dia sim, dia não
Funciona a cada 2-3 dias
Muito irregular / Constipação frequente
Tenho diarreia frequente
Você sente algum desses sintomas DIGESTIVOS?
Marque TODAS que se aplicam:
Gases frequentes
Estufamento / barriga inchada apos comer
Refluxo / azia
Náusea frequente
Sensação de digestão lenta / pesada
Dor abdominal frequente
Nenhum desses
Você sente vontade intensa de DOCE ou CARBOIDRATO?
Escolha UMA opção:
Nunca ou raramente
As vezes
Frequentemente
Sempre (sinto compulsão)
Como é o seu CICLO MENSTRUAL?
Escolha UMA opção:
Regular (a cada 25-32 dias), sem dor
Regular, mas com colicas fortes
Regular, mas com TPM intensa
Irregular (varia muito)
Muito irregular ou ausente
Estou na menopausa
Não se aplica
Com que frequência você consome ALIMENTOS PROCESSADOS?
Escolha UMA opção:
Raramente (menos de 1x por semana)
1-2 vezes por semana
3-5 vezes por semana
Quase todo dia
Todo dia, em varias refeições
Quantos litros de ÁGUA você bebe por dia?
Escolha UMA opção:
Menos de 1 litro
Entre 1 e 1,5 litros
Entre 1,5 e 2 litros
2 litros ou mais
Não sei / Não conto
Você tem CONTATO FREQUENTE com algum desses?
Marque TODAS que se aplicam:
Produtos de limpeza fortes (sem luva)
Tintura de cabelo frequente (mensal ou mais)
Esmalte / acetona com frequência
Ambiente com ar-condicionado o dia todo
Transito pesado / poluição diaria
Zona rural / contato com agrotoxicos
Fumaça (cigarro, churrasqueira, fogão a lenha)
Nenhum desses
Você ja tentou fazer algum tipo de DETOX antes?
Escolha UMA opção:
Nunca tentei nada
Sim, tentei por conta propria mas não funcionou
Sim, funcionou mas depois voltou tudo
Sim, faço manutenção regularmente
Sim, com acompanhamento profissional
Finalizar
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